Дистальный прикус (дистальная окклюзия)

Дистальный прикус (или по другому, дистальная окклюзия) - это самая частая в мире ортодонтическая проблема. По различным данным, на долю дистального прикуса в его различных вариациях приходится более половины всех зубо-челюстных аномалий.

Характеризуется дистальный прикус определенным видом смыкания (соотношения) зубных рядов. А именно смыканием зубов по второму классу Энгля. Видя такое смыкание, собственно, доктор и ставит диагноз дистальный прикус (дистальная окклюзия).

Смыкание по второму классу в свою очередь подразделяется на два подкласса:

1. Второй класс первый подкласс. Когда верхние резцы наклонены вперед (находятся в протрузии)

2. Второй класс второй подкласс. Когда верхние резцы наклонены внутрь (назад), или иначе, находятся в ретрузии.

Неправильный прикус как у взрослых, так и у детей, как правило, проблема не локальная. Не автономная. Вот и дистальный прикус – масштабная и многогранная проблема. И имеет множество признаков-симптомов на разных уровнях организма. На зубах. На лице (нижний отдел лица, как правило, уменьшен по высоте, в результате чего изменяется форма всего лица). На осанке. Наверняка и на висцеральном (уровне внутренних органов) и других уровнях (просто этот вопрос никто не изучал). В общем ясно одно – дистальный прикус (дистальная окклюзия) это всегда симптомокомплекс. Т.е. совокупность симптомов (признаков).

Этот факт особенно хочется напомнить тем моим коллегам-ортодонтам, кто пытается лечить дистальный прикус (дистальную окклюзию) на брекетах (вернее только на брекетах). 

Признаки дистальной окклюзии

На зубном уровне:

а) Выступающие вперед (относительно нижних зубов) верхние резцы.

Это самый частый и показательный признак дистальной окклюзии в её «классическом» проявлении. Верхние резцы могут «торчать» настолько, что контакты между верхними и нижними резцами по сагиттали (в передне-заднем направлении) могут полностью отсутствовать. Такая картина, когда есть «разрыв» между верхними и нижними резцами в сагиттальной плоскости, носит название сагиттальной щели. Размеры (величина) сагиттальной щели отображает степень выраженности проблемы (аномалии) на уровне зубных рядов. При наличии сагиттальной щели – это уже, собственно не окклюзия (окклюзия означает смыкание), поскольку смыкание, как таковое, отсутствует. Это уже дизокклюзия (отсутствие окклюзии, прикуса, смыкания). Дизокклюзия (разобщение между зубными рядами по сагиттали) может быть вплоть до травматической. Когда нижние зубы (резцы), "не найдя" верхних резцов, не найдя во что упереться и с чем сомкнуться, упираются и травмируют слизистую нёба. Это уже травматический дистальный прикус.

Но сагиттальная щель при дистальном прикусе бывает не всегда. При т.н. "втором классе втором подклассе" зазор между верхними и нижними резцами отсутствует. Вернее сагиттальная щель скрыта (закамуфлирована) задним наклоном верхних резцов (их ретрузией).

б) Боковые зубы (в частности моляры) смыкаются по второму классу Энгля.

Либо бугор в бугор (неполный второй класс).

Либо, когда задний щечный бугор верхнего моляра находится в проекции срединной фиссуры нижнего моляра или даже кпереди от неё (полный второй класс).

Полный или неполный «второй класс» так же может являться признаком выраженности аномалии.

в) Глубокое резцовое перекрытие

Как исправить дистальный глубокий прикус? Очень часто он сопутствует задней позицией нижней челюсти. Из-за того что нижняя челюсть расположена дистально, снижается высота прикуса на скелетом уровне. И нижних резцов бывает вовсе не видно из под верхних. Из-за глубины перекрытия так же может травмироваться слизистая оболочка нёба.

И никакие брекеты с реверсионными дугами здесь не помощники: прикус то глубокий на скелетном уровне!

Лицевые признаки дистального прикуса (дистальной окклюзии):

а) Скошенный («птичий») профиль.

При втором подклассе (когда верхние резцы наклонены назад) – профиль лица «вогнутый» (втянутый). При этом частым лицевым признаком являются тонкие ("втянутые") губы.

Другим лицевым признаком м.б. двойной подбородок (особенно у упитанных пациентов)

К слову, устранять подобные эстетические "дефекты" лучше (да и нужно) не тупо закачивая в губы силикон или делая липосакцию двойного подбородка или еще какую "косметику". А просто взять и заняться исправлением неправильного прикуса. Лечением той же дистальной окклюзии, с устранением ее причин и лицевых признаков. Так что, как видим, ортодонтия может успешно конкурировать с косметологией. При чем настолько успешно, что наряду с эстетической стороной вопроса, ортодонт способен устранить саму причину проблемы, улучшить функцию зубо-челюстной системы (и не только ее), а значит и улучшить общее здоровье. Тогда как косметолог в деле устранения тех же тонких губ просто проблему закамуфлирует, обеспечив лишь некий "оптический обман"... Разницу в подходе ощущаете? Достаточно увидеть фото до и после ортодонтического лечения дистального прикуса.

б) сниженная высота нижней трети лица (глубокий скелетный прикус – практически всегда «сопутствующий» диагноз при дистальной окклюзии, хотя бывают и исключения)

в) выступающая вперед верхняя губа и верхние зубы

г) выраженная подбородочная складка

При наличие сагиттальной щели или глубокого резцового перекрытия (глубокого прикуса) нижняя губа «завёрнута» под верхние резцы. Что и обеспечивает выраженность подбородочной складки.

Признаки дистального прикуса на уровне осанки:

а) Передний наклон головы

Обусловлен тем, что при задней от нормы (дистальной) позиции нижней челюсти перекрываются дыхательные пути. Для их освобождения (дышать человеку как то надо) компенсаторно голова становится в переднюю позицию (вместе с шеей как бы вытягивается вперед).

При дистальной окклюзии вообще вся осанка, в совокупности, представляет собой некую систему балансиров, набор позиционных компенсаций частей скелета. Одним из этих балансиров является и нижняя челюсть. В результате получается, так называемый, передний постуральный тип осанки.

б) Сутулая спина (выраженный грудной кифоз) - (1), выпирающий вперед живот (за счет выраженного поясничного лордоза) - (2), сглаженный шейный лордоз (вытянутая вперед шея и спозиционированная кпереди голова) - (3). 

Очень часто сколиозы (одноплоскостных изменений в позвоночнике не бывает по определению), перекошенный таз, плоскостопие, вальгус.

Подробно вопрос, как связаны прикус и осанка, рассматривается в отдельной статье (см. "Прикус и осанка").

На рентеновском снимке (ТРГ в боковой проекции), помимо нарушений позиции и (или) размеров челюстей, можно также увидеть сглаженный шейный лордоз (3). Иногда, вот как на представленном снимке, аж шейный кифоз вместо лордоза. И часто можно наблюдать высокую позицию подъязычной кости (4), которая свидетельствует о сильной мышечной тяге (спазме) в поднижнечелюстной области.

Это всё внешние признаки. Общий, так сказать, «рисунок» аномалии под названием дистальный прикус (хотя я считаю правильно все же называть - дистальная окклюзия). Но сам термин дистальная окклюзия еще не отображает главного. А именно – причину проблемы. А причин дистального прикуса (дистальной окклюзии) тьма-тьмущая. И именно причина, а вернее её понимание в каждом конкретном случае, у каждого конкретного пациента и имеет основополагающее значение в выборе методов и средств лечения.

Причины дистального прикуса (дистальной окклюзии)

Представьте картину: сидят на приёме к ортодонту полтора десятка человек. И все имеют схожую внешнюю «картинку» (мы её описывали выше): «торчащие» вперед верхние зубы, скошенный профиль, маленький подбородок и т.д. Но!

У первого пациента «виновата» верхняя челюсть. Она нормального размера, но имеет проблему с позицией: расположена кпереди от нормы (вместе с зубами естественно). И внешне все признаки дистальной окклюзии присутствуют. Как говорится, «на лицо и на лице».

У второго пациента тоже виновата верхняя челюсть. Она стоит на «своём» месте, но большая (проблема размера). А внешняя картинка – ничем от первого пациента не отличается. Просто близнецы-братья.

Третий пациент похож на первых двух. Но виновата нижняя челюсть (опять проблема размера). Она маленькая (короткая). И это не может не отобразиться на прикусе. Получаем ту же «картину маслом»: во рту сагиттальная щель, профиль скошен и т.д.

У четвертого пациента сужена верхняя челюсть.

И верхний зубной ряд, соответственно (тоже проблема с размером, но в другой плоскости). И по этой причине верхние резцы выпирают в «полный рост», образуя сагиттальную щель.

Та же картина на лице и у пятого пациента. Виновата опять же нижняя челюсть – она нормального размера, но расположена кзади от нормы. Внешняя «картинка» не отличишь от предыдущих четырёх.

У шестого пациента челюсти вообще не при чём. Виноваты верхние зубы – они, из-за ранней потери молочных моляров, смещены вперёд. И верхние резцы «торчат» не хуже, чем у тех пятерых пациентов, у которых в их дистальной окклюзии виноваты челюсти (верхняя или нижняя). 

У седьмого и восьмого пациентов тоже зубы виноваты в их варианте дистального прикуса. У седьмого - верхние зубы гораздо больше по размеру чем нужно данному пациенту для идеального смыкания. А у восьмого - нижние слишком мелкие. Нарушены пропорции размеров верхних и нижних зубов и, как следствие, длин верхнего и нижнего зубных рядов. И на «выходе» получаем сагиттальную щель и диагноз дистальная окклюзия.

Видите сколько может быть причин при одном диагнозе? Скажу больше: представьте себе сколько вариаций могут иметь и как могут меж собой сочетаться все вышеперечисленные причины дистального прикуса. Сидит, к примеру девятый пациент, и у него большая верхняя челюсть сочетается с задней позицией нижней челюсти. А у десятого – маленькая нижняя челюсть соседствует с мезиальным (передним) сдвигом верхних зубов. Ну и т.д.

У одиннадцатого – своя причина (причины) дистального прикуса. У двадцать первого, сто пятнадцатого и двести седьмого – свои. Сугубо индивидуальные. Представляете сколько их (причин) может быть? Потому далеко не все причины и симптомы дистальной окклюзии будут описаны в данной статье.

А главное то в чём? Да в том, что лечить их всех (вышеперечисленных пациентов) из за этой разности причин нужно по-разному. Индивидуально. Сообразно причине каждого. Не на внешнее проявление дистального прикуса «вестись» - оно у всех похожее (см. выше). А на причину аномалии (её устранение) основной акцент делать.

Кроме того, дистальный прикус у взрослых может быть следствием скелетных проблем, как адаптация, к примеру, к неправильной осанке или давнишней травме черепа. А может быть причиной той же неправильной осанки (нисходящая проблема). И в этом случае лечить надо по-разному. А если эти факторы и особенности не учитывать, то и получаем при ровных (вернее, вроде как, исправленных) зубах и прикусе, проблемы (их усугубление) с той же осанкой.

Часто приходится слышать: "брекеты поносила - поясница (голова, колено и т.д.) начала болеть". И невдомёк пациенту (и доктору), что "запустила" этот процесс неправильно лечённая, а стало быть и невылеченная дистальная окклюзия.

И ещё (тоже очень важно осознать)... Как видим, в подавляющем числе причин дистального прикуса "виноваты" челюсти (их нарушенные позиции и размеры). Исходя из этого, скажите мне теперь, какая из вышеперечисленных причин может быть устранена лечением "только на брекетах" (т.е. на зубном уровне)? Не знаете? Я подскажу - ни одна. Потому как причина дистального прикуса не в зубах. А брекетами и межчелюстными эластиками челюсти не подвинешь.

Стало быть, напрашивается вывод: лечить дистальный прикус (дистальную окклюзию) на брекет-системе (только одними брекетами) - это полная профанация!

А проще говоря, абсолютная утопия. Это только в рекламных роликах всё гладко: "поставил" брекеты, надел тяги эластические и всё - дистальная окклюзия побеждена.

В жизни всё иначе. Всё не так просто как в "мультяшках". Об этом говорит множество, мягко говоря, неуспехов такого упрощённого "лечения". Но про лечение дистального прикуса чуть позже...

Диагностика дистального прикуса (дистальной окклюзии)

Ну и понятно, что прежде чем причину устранить, надобно её сперва найти. Как же найти причину дистальной окклюзии в каждом конкретном случае? Да очень просто: путем диагностики. Хотя бы минимальной: слепки-модели (их анализ), расчет боковой ТРГ. Именно грамотный анализ ТРГ в боковой проекции даёт чёткое представление о причине дистального прикуса у конкретного пациента. Сразу становится понятным какая челюсть виновата (верхняя, нижняя или обе сразу). И в чём доля и степень вины каждой челюсти, что нарушено: размер или позиция. Я лично применяю анализ по Sassouni, считая его одним их самых информативных для дифференциальной диагностики зубо-челюстных аномалий вообще, и дистальной окклюзии в частности.

А сам по себе диагноз дистальный прикус – это вообще ни о чём. Это вообще еще не диагноз. А только первая часть диагноза. А вторая часть диагноза должна конкретно отображать причину дистальной окклюзии. Например: Дистальная окклюзия, нижняя микрогнатия (маленькая нижняя челюсть). Или: Дистальная окклюзия, верхняя макрогнатия (большая верхняя челюсть), нижняя норморетрогнатия (нижняя челюсть нормального размера, но расположена кзади от нормы).

Чувствуете разницу? Есть проблема размера челюстей. А есть проблема позиции челюстей. И это разные проблемы. И лечатся по-разному. С разным успехом и разными же перспективами. И, повторюсь, ни одна из этих проблем не лечится брекетами.

«Спутники» (сопутствующие диагнозы, признаки, симптомы) дистального прикуса (дистальной окклюзии)

Уже ни для кого не секрет, что неправильный прикус связан с осанкой (и наоборот). В полной мере этот постулат относится к неправильным позициям челюстей, в частности, и к дистальной окклюзии. Задняя от нормы позиция нижней челюсти – это своего рода компенсация, некий «балансир», уравновешивающий верх туловища (голову и шею) с низлежащими частями скелета. И всегда при дистальном прикусе наблюдают нарушения осанки по определённому типу (см. статью "Прикус и осанка"). Кроме того, позиция челюстей влияет на позицию шейных позвонков (и наоборот). Что так же добавляет свои «пять копеек» во взаимоотношения прикуса и осанки.

И нарушения в шейном отделе позвоночника, сопутствующие задней позиции нижней челюсти, мы очень часто видим на боковой ТРГ. Что опять же необходимо учитывать при ортодонтических и ортопедических коррекциях.

Очень частым «спутником» дистальной окклюзии является патологии носовой полости: аденоиды, сужение носовых ходов, искривление носовой перегородки, различного рода риниты и фарингиты, в т.ч. и аллергические. Это связано с тем, что полость носа и полость рта имеют общую «стенку» - верхнюю челюсть. Для полости носа верхняя челюсть – «пол». Для полости рта – «потолок».

И если причина дистального прикуса в проблеме с верхней челюстью (она заблокирована и не развивается и блокирует нижнюю челюсть в её задней позиции), то естественно страдает и полость носа. При заблокированных резцовых костях (т.н. премаксиллярной части верхнечелюстного комплекса) страдает просвет носовой апертуры (она сужается) и затрудняется носовое дыхание. А слизистая носовой полости, пытаясь выполнить свою функцию в «стеснённых условиях», разрастается, образуя те самые аденоиды.

Храп – это тоже частое следствие дистальной позиции нижней челюсти. Ведь когда нижняя челюсть смещена кзади, как я уже писал выше, перекрываются дыхательные пути. Целые институты разрабатывают методы борьбы с храпом. По этой теме собираются международные симпозиумы и семинары. Оно и понятно: храп – это проблема. И проблема не Ваших соседей и родных, которым вы мешаете спать.

А проблема Вашего здоровья. И проблема серьезная. Потому как храп – грозный признак ночного апноэ (остановки дыхания во сне). А это уже чревато совсем иными, гораздо более печальными последствиями. Вплоть до летального исхода.

А для спасения жизни (буквально), иногда нужно просто устранить (а еще лучше предотвратить) дистальный прикус. И жизнь станет гораздо веселее, заметно тише (особенно по ночам) и гораздо дольше. О связи прикуса с продолжительностью жизни написано здесь.

Дисфункция ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава) - ещё один частый «спутник» дистальной окклюзии. Когда нижняя челюсть спозиционирована кзади от её нормальной позиции, элементы ВНЧС находятся в компрессии (сжатии).

Что и вызывает нарушения в работе сустава. Со всеми вытекающими. А симптоматика у дисфункций ВНЧС очень многообразна. И по сравнению с этой симптоматикой неправильный прикус – незначительное недоразумение. Дисфункция ВНЧС – это тоже проблема серьезная. Но об этом еще будет отдельный разговор.

Лечение дистальной окклюзии (дистального прикуса)

Начну с того, что главное в лечении дистальной окклюзии – это прицельное (я подчеркиваю: прицельное!!!) выявление её причины. А уже исходя из выявленной причины (о причинах Д.О. было сказано ранее) – построение адекватной терапии по ее устранению. Адекватной – это значит симметричной проблеме (причине). А не так, когда «что видим, то и поём» (вернее лечим). Не стоит, к примеру, проблему челюстей, их размера и (или) позиции решать зубами (с помощью брекетов). Ведь как мы видели выше – причина дистальной окклюзии в подавляющем большинстве вообще не в зубах. По этой причине как то нелепо выглядят попытки "вылечить" скелетные формы Д.О. (к тому же зачастую сопровождающиеся дисфункцией ВНЧС) при помощи межчелюстных эластиков.

Это только в роликах мультяшных да на картинках рекламных все гладко да нарядно выходит. Но те, кто пробовал - те знают, как это непросто и что получается (вернее не получается) на самом деле.

Не стоит любым путём, не зная и не понимая причину её возникновения, пытаться тупо закрывать сагиттальную щель. Особенно только лишь на зубном уровне, пытаясь на брекет-системе, с помощью межчелюстных тяг второго класса, «подружить» (сомкнуть) зубные ряды по сагиттали. Особенно печально, когда этой «дружбы» пытаются добиться путём удаления зубов, чаще премоляров (о последствиях читайте здесь). Или сепарацией. Разберитесь сперва с причиной возникновения этой щели. А потом уже меры предпринимайте. Глядь, неудач и осложнений при лечении дистальной окклюзии поубавится в разы. Это, в частности, касается применения брекет-системы в лечении дистальной окклюзии. А так же аппарата Гербста и различных корректоров прикуса типа Forsus и Jasper Jamper. Не бывает «волшебных» аппаратов. Бывают аппараты адекватные и неадекватные решаемой проблеме. А адекватность, как раз, и определяется диагностикой и соответствием уровня причины с методами её устранения.

Всем любителям «простых решений и схем», в частности применяющих для лечения дистальной окклюзии «стандартные» аппараты, типа ортодонтических трейнеров и различных вестибулярных пластинок, и применяющих их автономно, без общей коррекции скелета и мышц, обещая «волшебный эффект» и быстрый результат, советую вспомнить, что дистальная окклюзия – всегда проблема многогранная. Всегда симптомокомплекс. И не стоит упрощать проблему и её решение. Чревато.

По причине «многогранности» дистальной окклюзии, я во всех случаях её лечения рекомендую участие мануальных специалистов (ортопеда, остеопата, кинезиолога)

Поскольку дистальная окклюзия – это проблема чаще всего не зубного генеза, и проблема многогранная, лечить её надо комплексно. С учётом всего скелета. «От макушки до хвоста». А не решать её «чисто на зубах». По этой причине брекеты - это неправильный выбор (аппарат) при лечении дистальной окклюзии!!!

Во всяком случае, начинать лечение Д.О. нужно точно не с брекетов. Аппаратами выбора (опять же в рамках комплексного лечения) скорее являются функциональные аппараты. Хороший эффект дают "Bionator",

"Twin Block".

Даже ортотик суставной (для стабилизации ВНЧС) бывает очень эффективен. У нас в клинике это вообще "аппарат номер раз" для лечения дистальной окклюзии. По удобству применения и эффективности с ним не сравнится никакой аппарат Гербста. 

Я кстати не применяю в своей практике аппарат Гербста еще и из за низкой степени контроля за ситуацией (по сравнению с тем же ортотиком или иным съемным аппаратом для Д.О.). Только съемные функциональные аппараты. Нет, если кому захочется помучиться - обращайтесь. Наденем аппарат Гербста. Но... как в той рекламе: "если эффект одинаков (или разница очевидна...) на фига козе баян (мучится то зачем)?"

А чего удивляться? Если мы увидели, что чаще всего причиной Д.О. являются нарушения размеров и позиции челюстей, то и решать проблему (лечить Д.О.) в большей степени надо ортопедически (работая с костями: челюстями, черепом, позвоночником), а не ортодонтически (гоняя брекетами зубы по челюсти, и тем паче зубы удаляя или сепарируя).

Повторю еще раз: дистальная окклюзия – это, в подавляющем числе случаев, не зубная проблема (см. "Прикус и осанка" и "О системном подходе").

Д.О. - это проблема скелетная. Проблема размеров и (или) позиции челюстей. Ведь это недоразвитая, или же кзади распложенная, верхняя челюсть, зачастую, блокирует нижнюю челюсть в ее задней (дистальной) позиции. Это проблема позвоночника, костей таза. Зачастую – стоп (плоскостопие, вальгус) - см. статью "Сказ о том, как стоматологи осанку исправляют".

Это так же мышечная проблема. Ведь это именно мышцы (их «блоки» и спазмы) «не пускают» нижнюю челюсть вперед, в её нормальную позицию. А у этих «блоков» есть свои причины, зачастую находящиеся ой как далеко от зубов и челюстей. И понятно, что «незубную» часть лечения дистальной окклюзии должны брать на себя совсем не ортодонты.

Ошибки и мифы при лечении дистальной окклюзии

Поскольку дистальная окклюзия – самая частая ортодонтическая (и как видим, не только ортодонтическая) проблема, то и ошибок при её лечении более чем достаточно. И, что характерно, ошибки эти обусловлены неправильным представлением о причинах дистальной окклюзии. И поверхностным пониманием механизма возникновения данной аномалии. Что, в свою очередь, порождает массу мифов и инсинуаций, руководствуясь которыми, мы и совершаем те самые ошибки (и ошибки, надо заметить грубые) в лечении Д.О.

Миф первый:

Нижнюю челюсть можно эффективно выдвинуть вперед и «вырастить» только у растущих пациентов. У девочек до наступления менструаций, у мальчиков лет до 15. Для определения эффективного возраста, чтоб не «проморгать» нужный момент, даже проводят рентгенологическую диагностику кистей рук, определяя закрыты зоны роста или еще нет.

Я уже писал, что следует различать и дифференцировать проблемы позиции челюстей и проблемы размеров челюстей. Для этой цели служит диагностика, в частности анализ ТРГ в боковой проекции. Если проблема только в позиции челюсти (требуется её изменить), то при чём здесь растущий пациент или не растущий (взрослый)? Ведь ни о каком «выращивании» в этом случае и речи нет. Речь лишь об изменении позиции. А позицию челюсти можно эффективно менять в любом (я подчёркиваю, в любом возрасте). С размерами, да, посложнее. Понятно, что у растущих пациентов при сдвиге нижней челюсти вперед до нормы, за счет её компенсаторного роста, результат выдвижения будет более стабильным, чем у пациента взрослого, не растущего. Но тем не менее, практика показывает, что в большинстве случаев даже уменьшенную по размеру нижнюю челюсть можно эффективно «выставить» в переднюю позицию. Да, мы не можем рассчитывать на компенсаторный рост в этом случае. Но стабильность результата, если челюсть не сильно короткая, может быть вполне обеспечена на мышечном, суставном, зубных уровнях. Особенно если работать со всем скелетом, с первопричиной дистальной окклюзии (только так можно найти компенсаторные возможности для выдвижения нижней челюсти, пусть даже и короткой, вперед). Понятно, что если челюсть сильно короткая, то тут только хирургия поможет. Но в большинстве случаев, когда челюсть укорочена не сильно, может быть достигнут некий компромисс при лечении дистальной окклюзии у взрослых пациентов. Такой вариант по любому гораздо лучше, и гораздо больше нравится пациентам, нежели идти на операцию. Или не согласны?

Миф второй (вытекающий из первого):

Если пациент взрослый (не растущий), то дистальная окклюзия лечится только с удалением верхних зубов (обычно премоляров: «четвёрок» и «пятёрок»). Типа если гора не идет к Магомету (нельзя вытянуть вперед нижнюю челюсть), то Магомет пойдет к горе (сагиттальная щель будет закрыта путём сокращения длины верхнего зубного ряда). Ну а если сагиттальная щель очень большая – то дистальная окклюзия лечится только оперативным путем.

Это очень и очень серьезное, и настолько же опасное, заблуждение. Потому как в результате подобных заблуждений и совершается масса врачебных ошибок, в результате которых могут возникнуть различного рода осложнения. Ведь и удаление зубов, и тем паче оперативное вмешательство – манипуляции по сути деструктивные. И двадцать раз стоит подумать, прежде чем озвучивать такие «приговоры».

Я вполне допускаю, что возможны случаи лечения дистальной окклюзии с удалением зубов. К примеру, когда смыкание по второму классу обусловлено смещением верхних зубов мезиально (кпереди). И нам, для достижения контактов (окклюзии) во фронтальном участке, необходимо сдвинуть (переместить) всю боковую группу зубов назад (дистально). Вот только удалять в этом случае логичнее не премоляры (о последствиях их удаления я писал здесь). А «семёрки» (об этом здесь). Но давайте начистоту: часто ли встречаем такие случаи и такие показания? Гораздо чаще, я уже говорил, дистальная окклюзия имеет незубную причину (размеры и позиция челюстей, нарушения осанки, мышечные спазмы и пр.). И при чём тогда здесь зубы (их удаление)? Почему пациенты зубами должны «расплачиваться» за скелетные проблемы? Это же явный неадекват. Виновата, к примеру, челюсть, а удаляют зубы. Несостыковочка получается. И потом, как удаление верхних зубов улучшит профиль лица при дистальной окклюзии в которой виновата нижняя челюсть (её задняя позиция или маленький размер)? А ведь эстетика лица – это одна из основных жалоб пациента при дистальной окклюзии. И одна из главных задач лечения этой (да и любой) аномалии прикуса.

Еще «круче» дело обстоит, когда при явных показаниях к лечению ортопедическому (работе с челюстями, черепом, позвоночником, мышцами), и явных положительных перспективах такой работы, направляют на операцию. И таких случаев наблюдаю немало. Очень часто показания к лечению дистальной окклюзии хирургическим путём (хирургическое исправление прикуса) буквально «притянуты за уши». Часто оперируют без подготовки: без стабилизации ВНЧС, без учёта осанки и прочих скелетных нарушений, без работы с мышцами. И нередко оперируют там, где вполне можно решить проблему без операции. 

Причина? Подверженность тем самым вышеперечисленным мифам. Незнание анатомии и физиологии (это больше к коллегам-ортодонтам, хирургов сложнее в этом заподозрить), недооценка (зачастую по тому же незнанию) возможностей челюстно-лицевой ортопедии, неверие в эти возможности. А иногда и банальный страх перед «нестандартными» (не по общепринятым «шаблонам») методам лечения. Хотя что может быть страшнее и рискованнее хирургической операции, при отсутствии к ней показаний?

С другой стороны, печально наблюдать явно хирургические случаи исправления прикуса, которые пытаются "разрулить" "чисто на брекетах". Это тоже явный неадекват. Вот скажите, что здесь могут сделать брекеты, когда у пациентки на лице написано, что она пациент хирурга?

По лицу не читаете? Не страшно. Есть диагностика: анализ ТРГ. По ней тоже все очевидно.

И при чём здесь удаление премоляров? Зачем их здесь надо было удалять (вот где "жесть" то)?

Отвечу: сами себе не верим и "пробуем". Пытаемся явную "хирургию" решать "на зубах" - брекетами "всемогущими".

Как видим, основные ошибки - это когда незубные проблемы решают зубами. 

Миф третий:

Если нижнюю челюсть выдвинуть вперед (ортопедически, особенно у взрослых пациентов), то будут проблемы с ВНЧС.

Скажу честно, по мне, этот миф придумали люди, которые видимо слабо разбираются и в анатомии ВНЧС и в механизме возникновения дисфункций в данном суставе. И никогда по всей видимости не сталкивались с пациентами с дисфункцией ВНЧС. 

Во первых: проблемы в ВНЧС скорее возникнут из за компрессии его элементов. А компрессия (сжатие, по-русски говоря) будет, как раз, при дистальной (задней) позиции нижней челюсти, а не при передней. Особенно когда нижняя челюсть нормального или даже слегка увеличенного размера (вспомните, что проблема размера и позиции – это разные проблемы). 

Во вторых: выдвигают вперед нижнюю челюсть только тогда, когда к этому есть показания. А показания эти – дистальная позиция нижней челюсти (легко определяется по трг в боковой проекции). А нормально или кпереди спозиционированную нижнюю челюсть кому придет в голову сдвигать кпереди? Вроде как незачем. Да и не удержите вы там ее никогда (организм просто этого «не захочет»). Так что никаких проблем с ВНЧС не получится.

Есть еще одно показание для выдвижения нижней челюсти вперед. Это, как раз, при лечении одного из видов дисфункции ВНЧС, а именно при вправляемом вывихе суставного диска (дисков). Заметьте, для лечения (устранения) дисфункции. А не для её усугубления. Так что, как видим, третий миф – тоже не имеет под собой никакой доказательной базы.

Но поскольку дистальную окклюзию лечат (вернее пытаются лечить) чаще всего на основании вышеизложенных мифов (читай, укоренившихся в сознании докторов и пациентов, «шаблонов»), то и получают массу ошибок и осложнений. 

Чтобы окончательно развенчать вышеизложенные мифы, обязуюсь в разделе "Результаты лечения" (в подразделе "Дистальная окклюзия") регулярно выкладывать примеры лечения Д.О. (благо таких пациентов много). А пока в качестве "аванса", и с целью вселить веру в успех лечения приведу конкретные примеры лечения (из последних):

Пример 1: Пациентка 21 год. Дисфункция ВНЧС. Нижняя ретрогнатия+небольшая микрогнатия в заднем сегменте. В октябре 2015 года с целью стабилизации ВНЧС установлен репозиционирующий ортотик (каппа, шина, сплинт... как хотите обзовите). В феврале 2016 года наблюдаем новую, устойчивую (стабильную), переднюю позицию нижней челюсти. 

А вот теперь можно и дать поработать брекетам - сомкнуть зубы в боковых сегментах:

ВНИМАНИЕ: Есть куча нюансов и, потому, повторять лечение без их знаний, только по фото, крайне не рекомендую)!!!

Та же пациентка, та же ситуация на ТРГ:

Я повторюсь: пациентка не просто выдвинула нижнюю челють вперёд. Теперь это её (нижней челюсти пациентки) новая, устойчивая позиция. Ей так удобно теперь! И назад она (вернее они: пациентка и её нижняя челюсть) не хочет. А вернее не может. А всего то - грамотная (читай прицельная) диагностика, точный диагноз и немного (4 месяца) ношения аппарата. Вот теперь не грех и брекетам поработать: зубы расправить на подготовленных челюстях и промежутки вертикальные закрыть (правда делать это нужно грамотно, есть нюансы).

Пример 2: Пациентке 36 лет (это объявляю специально для скептиков, утверждающих, что подобное можно сделать только у растущих "организмов"). Дисфункция ВНЧС. Дистальная окклюзия: 2 класс 2 подкласс. Глубокий скелетный прикус. Верхняя челюсть укорочена кпереди (заблокирована премаксилла), нижняя челюсть находится в ретропозиции (эту позицию диктует короткая верхняя челюсть). С целью стабилизации ВНЧС носила ортотик (около полугода). Была достигнута устойчивая позиция нижней челюсти, раскрыт прикус (его глубина) на скелетном уровне. 

На данном этапе на фоне полученного устойчивого результата в ортопедической репозиции нижней челюсти кпереди, с помощью аппарата "Твин-блок" идет развитие верхней челюсти. Про ортопедическое развитие челюсти напишу отдельную статью, а пока если интересно кому - можете полюбопытствовать (тоже ведь масса "неверующих" есть на эту тему...).

Это увеличение челюсти по длине (удлиннение):

2 класс 2 подкласс дистальной окклюзии без такого вот удлиннения (развития) верхней челюсти просто невозможно вылечить. При чём удлинние доказано и рентгенологически (по ТРГ). И что характерно - совпало до миллиметра с анализом гипсовых моделей челюстей.

Это я опять для неверующих скептиков... Надо будет еще и на КТ доказать. Вопрос только времени.

А это по ширине развитие (расширение):

При чём это было в сентябре (нынче март на дворе) - сейчас еще покруче,  

Я, пожалуй, еще много чего интересного мог бы показать в этом плане, но тема этой статьи всё же сугубо конкретная - дистальная окклюзия. Так что если кому интересно - следите за разделом "Результаты". А всем неверующим в возможности челюстно-лицевой ортопедии (Maxillofacial Orthopedics) приношу свои глубочайшие соболезнования. Можете и дальше оставться в своем неверии и в полной убеждённости, что "всё лечится на брекетах". А мы идём дальше...

Осложнения при лечении дистальной окклюзии

Абсолютное большинство осложнений возникает как раз тогда, когда пытаются незубную проблему (а мы выяснили, что Д.О. – проблема не зубная) решать зубами. Читай, когда при помощи брекетов пытаются решать скелетные проблемы.

На первом месте – необоснованное удаление зубов (чаще премоляров). Все возможные последствия этого действа описаны в отдельной статье (см. здесь). Хочется только добавить, что самые тяжелые последствия возникают, когда удаляют премоляры при т.н. «втором классе втором подклассе» дистальной окклюзии. Когда верхняя челюсть и так короткая кпереди (в т.н. премаксиллярной области или, если по-русски, в области резцовых костей). Когда премаксилла и так заблокирована (потому и верхние резцы в ретрузии – наклонены внутрь). А мы еще и удаляем премоляры. И сокращаем еще больше верхний зубной ряд. И еще больше блокируем все, что там и без нас было заблокировано.

К слову сказать, все те мои коллеги, кто пробовал закрывать «дырки» от удалённых премоляров при дистальной окклюзии «вторго класса второго подкласса», не дадут соврать – у них это не получилось.

1. Незакрывшиеся промежутки после удаленных премоляров; 2. Усугубившаяся ретрузия (наклон назад) верхних резцов.

Эти щели просто нереально закрыть. По причине того, что организм пациента просто не даст этого сделать. Он же не враг себе. И в данном случае, организм пациента, защищаясь от необдуманных действий докторов, оказывается сильнее (а главное умнее) этих самых докторов. А если доктора, пытаются, с упорством достойным лучшего применения, все же закрыть таки эти самые «дырки», наращивая, так сказать, силовой потенциал в воздействии на зубы, то получают другие осложнения. А именно, резорбцию корней резцов и резорбцию костной ткани в области корней резцов. Вот такая бывает (и нередко) «ревность не по разуму».

Пример: лечение дистальной окклюзии втого класса второго подкласса с удалением премоляров. На данном снимке чётко видно, что верхние резцы, и так ранее находившиеся в ретрузии (наклоне назад), пытаясь закрыть промежутки от удалённых премоляров, наклонили назад ещё больше. В результате: резорбция наружной костной кортикальной пластинки, вывих корней верхних резцов (корни по сути лежат непосредственно под десной и прикрыты только ей) - цифра (1). Цифрой (2) на снимке отмечен промежуток от удаленных 4-рок, который безуспешно пытались закрыть. Цифра (3) показывает мезиальный (передний) наклон вперёд боковых верхних зубов.

Другой вариант. «Второй класс первый подкласс» и верхние резцы наоборот – выпирают вперед. И удалив премоляры, сократив длину верхнего зубного ряда и устранив сагиттальную щель доктор и пациент трубят о победе. Рано радуетесь, друзья. Такой "успех" - Пиррова победа (если кто не в курсе этой истории - см. Википедию). Ведь если причиной дистальной окклюзии является задняя (дистальная) позиция нижней челюсти - нижняя ретрогнатия, или маленькая (короткая) нижняя челюсть - нижняя микрогнатия (а это самые частые причины дистальной окклюзии), то что произошло? Ну закрыли вы сагиттальную щель (на уровне зубов). Ну выровняли зубы. Но челюсть то нижняя как была кзади (или маленькая), так и осталась. Со всеми вытекающими. В частности, осталась компрессия элементов ВНЧС. И у пациента может начаться или обостриться дисфункция ВНЧС. Остался (а то и усугубился) сглаженный шейный лордоз. А сглаженный шейный лордоз – это только «верхушка айсберга», указывающий на то, что весь позвоночник страдает. Остались сужеными дыхательные пути и все те «спутники» дистальной окклюзии, что были перечислены выше. И в чем, простите, лечение в этом случае заключалось? Зубы «причесать»? А профиль лица, его эстетика? Она что улучшилась при таком «лечении», при таком подходе? Разумеется нет. Ничего хорошего не получилось. Скажу больше - мы просто взяли и увековечили («закупорили») выравненными зубами проблемы скелетного масштаба. А по сути усугубили их (в перспективе). Со всеми вытекающими.

Вы не представляете сколько ко мне обращается женщин с жалобами на ухудшение эстетики лица после неправильного лечения дистальной окклюзии. Со всей России! И из ближнего (и не очень) зарубежья. Пишут. Фото шлют. И приезжают с надеждой... И жалобы у них (помимо всех прочих, замечу, жалоб) как под копирку: осунувшееся, похудевшее (или "постаревшее") лицо, запавшие или обвисшие щеки ("брыли"), усугубление выражености черт лица, усиление "двойного подбородка", "втянутость" лица, и т.д.   

И сколько же нужно потратить еще времени, труда и денег (а хочу заметить, что всё это уже было ими потрачено...), чтобы вернуть их лицу утраченную эстетику. А ведь их докторам (в своё время) всего то нужно было всего лишь провести диагностику, найти причину Д.О. и немножко подумать. И подобных "приключений" (читай осложнений) не было бы и в помине...

Бывает еще круче. Мне доводилось видеть пациентов, которым лечили дистальную окклюзию хирургически. Посредством ортогнатической хирургии (оперировал один из очень известных и популярных «звездных» хирургов). Но вся подготовка ортодонтическая и реабилитация послеоперационная сводилась лишь к работе на зубах («надеть» и дать «поносить» брекеты). И никакой ортопедии (работы с костями). И видимо с диагностикой что то не то. А значит и с пониманием сути решаемой проблемы. И что? Улучшили профиль (чисто технически хирург поработал безукоризненно). Все вроде здорово. Но счастья в глазах пациента нет. Мало того – какая-то тоска в глазах. И не мудрено: рот не открывается, спазм мышечный, боли. Ничего удивительного: сустав как был в компрессии, так и остался. И эта компрессия и даёт такую вот клинику. Но если раньше можно было нижнюю челюсть выдвинуть вперед и снять эту компрессию (и профиль бы кстати улучшился), то теперь не получится – хирург увеличил длину нижней челюсти оперативным путём.

Во первых компрессия усугубилась (большая челюсть давит сильнее, чем маленькая). А во вторых, выдвигая нижнюю челюсть (увеличенную хирургически) вперед получаем не пациента, какого-то питекантропа.

Клинический пример (и это, увы, не единичный случай): нижняя челюсть увеличена (на 8,0 мм в заднем сегменте!!!) и находится в ретропозиции. При этом по эстетическим соображениям сделана ментопластика (хирургически увеличен подбородок). Что, естественно, увеличило компрессию ВНЧС и пациентка попала ко мне с "суставной" клиникой. Вот уж воистину здоровье в жертву красоте... А всего то надо было ТРГ проанализировать.

Хирургическое лечение дистальной окклюзии

Показания для лечения дистальной окклюзии хирургическим путем есть. Но они сугубо конкретные и определенные. И практически единичные. Это маленькая (сильно уменьшенная) нижняя челюсть. Нижняя микрогнатия.

Особенно микрогнатия в подбородочной части (на эту область невозможно воздействовать ни ортодонтическими методами, ни методами челюстно-лицевой ортопедии). Только хирургия!

Ну может быть (чисто теоретически допускаю), когда большая челюсть верхняя. Хотя ни разу такого не встречал, да и с хирургическим вмешательством на верхней челюсти надо быть крайне аккуратными. В остальных случаях, прежде чем посылать на операцию, стоит, во-первых, грамотно оценить диагностические данные. А во-вторых, попытаться для начала использовать нехирургические методы: челюстно-лицевую ортопедию и ортодонтию, сочетанную с мануальным (к примеру, остеопатическим) лечением. Очень часто можно найти компромиссное решение и без операции.

ВЫВОД: Мораль той басни такова… Собственно, ничего нового: сначала диагностика (а с ней понимание что, как и почему) – только потом лечение. И дистальная окклюзия (её лечение) – это как раз та аномалия, при которой это правило должно выполняться неукоснительно. Поскольку все огрехи в диагностике Д.О. (дистального прикуса) потом выходят боком (иной раз прямо буквально) при её (Д.О.) лечении.

А как (какими методами) выявляют и лечат дистальную окклюзию (и иные аномалии прикуса) в нашей клинике можно прочитать в статье "Как это делается у нас".

Почему правильная диагностика неправильного прикуса - это важно?

- Вы поймете суть проблемы с вашим прикусом и будете знать, как его лечить
- Вы не будете тратить лишних времени и нервов на неправильное лечение
- Вы не будете тратить деньги на неправильное лечение
- Вам не навяжут ненужных услуг

Самая точная диагностика дистального прикуса в Москве у доктора Филатова

 Далее: Читать статью о мезиальном прикусе...