О хирургическом исправлении прикуса

Недавно меня спросили: «А кто, в основной массе, является вашим клиентом (пациентом)? Кто обращается к вам за помощью»? И я сходу ответил (сходу – потому что это очевидный факт): «На сегодняшний день, это две основные группы (категории) пациентов. 

Первая категория, это те, люди, которые либо не были удовлетворены результатами ранее проведённого им ортодонтического лечения, либо получили какие-либо осложнения после этого лечения (в т.ч. рецидив аномалии). В частности, например, когда лечение проводилось с удалением зубов на верхней челюсти.

А вторую группу, обращающихся ко мне в клинику людей, составляют те, кому в процессе планирования будущего лечения был озвучен некий «деструктивный» (и по этой причине не шибко обрадовавший пациента) «приговор»: удаление зубов. Либо т.н. ортогнатическая хирургия -  исправление прикуса путём операции (одночелюстная или двухчелюстная остеотомия).

Многих пациентов такая перспектива пугает. Оно и понятно - себя любимого всегда немного жаль. И в поисках более «гуманных» способов лечения, а главное, за альтернативным менением, приезжают ко мне в клинику. А приезжают со всей России и из зарубежья...

Я не сказать, что шибко добрый человек. Скорее наоборот (грешен). Да и если, действительно, пациенту такая операция на челюстях показана, и эта необходимость доказана диагностически, то какие тут могут быть разговоры? Никакого ложного гумнизма - операция и точка.

Но! Есть нюансы, во первых. А во вторых, очень часто вижу, да и опыт показывает, что далеко не всегда, когда звучит приговор "операция", хирургическое вмешательство является панацеей. Нередко можно решить вопрос скелетных аномалий прикуса и без хирурга.

Вопрос ортодонтического лечения с удалением зубов и последствиях такого подхода уже худо-бедно освещался на данном сайте (см. «Об удалении премоляров» и «Дистальная окклюзия»). А вопросов исправления прикуса посредством хирургической операции я пока не касался. На то были причины… Разные. В т.ч. и этические.

Но чувствую пора высказаться. Наболело. Поскольку масштабы «бедствия» превысили все мыслимые и немыслимые цифры. И все разумные границы.

Я очень уважаю хирургов. И к их труду со всем почтением отношусь. И начинал я свой "докторский путь" именно в отделении ЧЛХ (челюстно-лицевой хирургии). Но в деле хирургического исправления прикуса скажу сразу (мнение лично моё, основанное на личном опыте): в абсолютном большинстве случаев (я подчёркиваю – в абсолютном большинстве!), пациентов, которым якобы необходима операция по исправлению прикуса, можно вылечить без подобной операции. Т.е. пациент может получить нужный ему результат без участия хирурга. 

И это не голословное заявление. Опыт последних лет показал, что практически никому из обратившихся к нам в клинику за помощью пациентов, включая и тех, у кого формально действительно был случай хирургический (это чаще всего нижняя микрогнатия)… Никому из них (а их не один десяток!) не понадобилась ортогнатическая хирургия (операция по исправлению прикуса). Просто был найден разумный компромисс. Который вполне устроил и доктора и пациента.

Это только те, у кого действительно можно было подумать о хирургии. Но ведь есть и те (и их значительно больше!), кому хирургия вообще не была показана. В принципе. И не понятно почему и зачем было докторами принято решение о хирургическом исправлении прикуса. Простейшая диагностика расставила бы всё на свои места… Но этого почему то не произошло.

Сразу скажу: в «притянутых за уши» показаниях к операции на челюстях (с целью исправить прикус) в большинстве своём виноваты отнюдь не хирурги. Хирурги, понятно, делают свою работу (и делают классно, надо отметить). И методы у хирургов хирургические (а какие еще они у них должны быть?). Мне другое не понятно. Чем думают и руководствуются мои коллеги-ортодонты, когда с лёгким сердцем отдают пациента хирургам? При этом чаще всего так до конца и не разобравшись в чём причина данной конкретной проблемы. А иногда даже и не пытаясь этого сделать. Это первый момент.

Второй момент. К любой операции пациента надо готовить. Если даже человеку действительно необходима операция, то это отнюдь не значит, что прямо завтра, без подготовки, надо её делать.

А кто будет стабилизировать височно-челюстной сустав (ведь дисфункции ВНЧС частый «попутчик» серьезных аномалий прикуса)? А кто будет развивать зубные ряды (а иногда и верхнюю челюсть)? Кто зубы то будет исправлять «кривые», в конце концов? Кто будет готовить «скелетную часть» (челюсти и ту же осанку), которую впоследствии «закупорит» (увековечит) вновь обретённый прикус. Кто исправит тот «сбитый прицел», в виде деформаций зубов на челюстях или проблем с челюстями, который может резко уменьшить шансы на успех при хирургической операции по исправлению прикуса? Да чего там, кто должен, в конечном итоге, определить целесообразность и показания к хирургической операции при исправлении прикуса. Хирурги? Ни в коем случае. Не хирургов это прерогатива. Это как раз ортодонтическая тема (обязанность и задача). Поскольку все эти задачи относятся к компетенции именно ортодонта. И именно ортодонт обязан подготовить пациента к операции (если она действительно нужна). Именно ортодонт должен отдать хирургу пациента в виде некоего «полуфабриката», когда сделано всё возможное в плане ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии. А вот всё то, что не удалось (невозможно было) сделать ортодонту, как раз и должен восполнить хирург своим мастерством. К тому же ведь пациент с жалобами на прикус или эстетику лица, как правило, сперва к ортодонту приходит (обращается), что характерно. А вовсе не к хирургу. И ждёт помощи именно от ортодонта. А вот куда он «уходит» потом – как раз от ортодонта и зависит (от его решения). И одно дело когда это решение взвешено и обосновано. И совсем иное дело, когда показания к операции притянуты, что называется, за уши.

Вдвойне печально, когда подобные вещи совершают ортодонты, облачённые авторитетом и громкими регалиями (от каких только светил пациенты не приезжают…). Когда люди, находящиеся на вершине ортодонтической иерархии (по этическим соображениям – без званий и фамилий) буквально ставят на поток «хирургию». Смотришь иной раз и думаешь: ЗАЧЕМ? А ведь именно им пациенты доверяют абсолютно. И именно на них смотрит, и именно им подражает ортодонтическая «молодёжь»…

И те самые зоны ответственности (между хирургом и ортодонтом) делятся еще «на бережку» - после начальной диагностики. Именно простейший анализ трг (а точнее грамотный анализ диагностических данных) даёт представление о том, можно ли в принципе подумать в данном конкретном случае о хирургии. Или можно всё взять «на себя». Именно начальная ортодонтическая диагностика является той отправной точкой, которая определяет дальнейший путь лечения. И от которой зависит, не много не мало, судьба пациента.

Что касательно «зон ответственности»… Тут уже камень в хирургов кину. Знаком и общался (общаюсь) со многими «звёздами». И нет-нет, но заводятся разговоры о «взаимовыгодном» сотрудничестве. Но если отбросить весь «политес» этих предложений, то сотрудничество почему то видится хирургами очень однобоко. «Присылай пациентов на операцию…». И весь сказ. А сотрудничество (ну на мой, по крайней мере, взгляд) – это процесс всё же двусторонний. Обоюдный. И цель, как раз, определить кому, чего, зачем, когда и как. А не в «перетягивании одеяла на себя».

Мне доводилось видеть пациентов «чисто хирургических». Ну т.е. когда операция делалась без подготовки вышеперечисленной. Или подготовка сводилась лишь к «исправлению кривых зубов». С точки зрения хирургии, чисто технически – всё безукоризненно. С точки зрения функции… Рот не открывается, жевание затруднено, в глазах тоска. Т.е. «картинка» («вывеска») красочная. А внутри копнёшь (посмотришь) – все не так весело. Причем до личного общения я видел этих пациентов (вернее их фото) на сайтах у хирургов и ортодонтов (в разделе «Успешное лечение» разумеется).

В общем на любовь большинства хирургов мне лично рассчитывать не приходится. Как и им на подобное «сотрудничество» со мною (причины – см. выше). Хотя, Слава Богу, есть с кем работать. Ведь в этом деле нужны не столько «великие», сколько люди разумные, ответственные и способные к конструктивному диалогу. И их есть у меня, как говорят в Одессе.

А то, бывало, приходит пациентка (и случай тот не единичный). С дисфункцией ВНЧС, обусловленной ретропозицией (задним положением) нижней челюсти. Но с ментопластикой (подбородок «нарощен» хирургически).

Делаем анализ – нижняя челюсть при этом абсолютно нормального размера, что в подбородке, что в заднем отделе. Возникли вопросы: операция сделана «на глазок»? Исходя лишь из внешних признаков? При ретропозиции челюсти нижняя треть лица уменьшена абсолютно так же как и при маленькой нижней челюсти – не отличишь визуально... На основании лишь того, что кому то показалось, что у пациентки маленький подбородок? Который, при ближайшем рассмотрении и анализе, оказался абсолютно нормального размера... Позиционируем нижнюю челюсть вперёд (стабилизируем ВНЧС) – что и нужно было сделать вместо операции (ментопластики). Функция нормализуется. Но…чисто внешне получается не человек, а неандерталец какой-то (подбородок то уже увеличили). В общем не совсем радостно… А всего то надо было подумать и просчитать.

Из опыта опять же... Помните сказку, когда Иван-царевич наткнулся на камень с надписью: «Налево пойдешь – коня потеряешь, направо – голову»? Так вот у нас в клинике этот «камень» (читай «развилка» - делать операцию или нет) в плане лечения стоит обычно пятым или шестым пунктом. А до того – сплошная ортодонтия и челюстно-лицевая ортопедия (ну и доп. диагностика конечно). И, я повторюсь, эта развилка (целесообразность и возможная необходимость в операции) должна быть обозначена и обсуждена с пациентом заранее (в самом начале лечения). Ну что б потом без метаний и прочих «конвульсий».

А в чём обычно заключается альтернатива хирургическому исправлению прикуса?

А то кто то прочитает, и скажет, вот опять Филатов «накатил» не по делу, сгустил краски… И почему у нас такое количество «хирургических» пациентов? Да всё просто оказывается. Просто потому, что ортодонты не приучены работать с челюстями (их размерами и позицией). Мешают давно и безнадёжно заплесневелые инсинуации. И поросшие мхом догмы. Кто то из «великих» лет 150 назад видите ли авторитетно сказал, что это (или то) невозможно – и мы огульно верим. Без критики, без перепроверки. А на дворе, меж тем, совсем иные времена. И иные возможности в наших руках… Ну про эти мягко говоря «легенды» я писал в статье «Дистальная окклюзия» - можете почитать кому не лень. 

И курсантам, проходящим у нас обучение, постоянно об этом говорю:

А альтернатива, я говорил уже, заключается в работе ортодонта с челюстями. С размерами верхней челюсти (её можно развить).

Иные примеры развития верхней челюсти я приводил в статье "Мезиальный прикус". Можете полюбопытствовать.

И с позицией нижней (её можно «выдвигать» кпереди).

Всё дело лишь верим ли мы в это. И можем ли применить….

Ведь частенько бывает так: если вдруг ортодонту попадается непонятная для него ситуация, не укладывающаяся в привычную для него примитивную схему лечения «приклеил брекеты – дал год поносить – получил голливуд», то вместо того, чтобы разобраться в причинах (и вытекающих из них методах лечения), вместо того чтобы подумать и принять решение (правильное решение) – направляет к хирургу. А что? Удобно. И ответственность с себя снял (переложил на хирурга). И подстраховался - хирургия «спишет» многие огрехи в диагностике, если что (ищи потом «концы»…)

Когда же можно действительно подумать о том, чтобы исправить прикус с помощью хирургии?

Из опыта… Есть несколько явных показаний для подобных операций.

Первое показание – большая нижняя челюсть. И если нет возможности (или целесообразности) компенсировать межчелюстные «расхождения» по сагиттали развитием верхней челюсти или её тракцией вперёд (т.е. верхняя челюсть стоит на «своём» месте и нормального размера), то таки да – необходимо оперировать. Я писал об этом в статье "Мезиальный прикус".

Из большого (из большой челюсти) маленького (маленькой челюсти) не сделать без хирурга. Не поддаются кости «утряске-усушке».

Второе показание – маленькая нижняя челюсть. Либо в подбородке, либо в задней части (угол челюсти, ветви). Причём – сильно маленькая челюсть (такая не будет стабильно держаться при её выдвижении). И маленький подбородок мы ортодонтически не увеличим - нет таких средств у ортодонтов. К тому же проблема размера всегда решается размером (не позицией).

Я намерено подчеркну – речь идёт лишь о маленькой (недоразвитой) нижней челюсти. Верхняя челюсть, в отличие от нижней, не монолитная. А имеет «составное» (из нескольких костей) строение. И составляющие верхнечелюстной комплекс кости (как и все 22 кости черепа) соединены меж собой посредством швов. Которые обеспечивают микроподвижность этих костей. По этой причине есть шанс верхнюю челюсть развить.

И по этой же причине (из за швов) негоже сходу лезть туда скальпелем, делать «сегментацию» (как хирурги говорят). Поскольку рубец послеоперационный – это уже совсем не шов. А рубец. И о подвижности костей, о кранио-сакральном механизме (механизме первичного черепного дыхания), для которого эта подвижность и нужна говорить уже не приходится.

Могу представить, как плюются сейчас в мой адрес некоторые хирурги… И иные адепты «цельнолитых» черепов. Какой еще кранио-сакральный механизм? Какие швы? Какая подвижность? Отрезать и всё…

Утешаюсь одним. Многие мои коллеги-остеопаты имеют изначально хирургическое образование и были в прошлом вполне успешными хирургами. Но, тем не менее, имеют иное мнение по вопросу движения черепных костей. Так что не все хирурги одинаково полезны мыслят.

Просто всё дело в системе координат. Если череп «цельнолитой», то тогда да – можно и зубы удалять ради «первого класса смыкания», и резать всё что можно для этой же «высокой» цели, и швы «ускоренно разрывать» нёбными расширителями. Что ему «цельнолитому» сделается то? Ведь зубы это всего лишь зубы… А челюсти – всего лишь челюсти. Всё по «полочкам», всё порознь, ничего ни с чем не связано (вернее связано «всё со всем», но "это не тот случай"…)

А если немного систему координат расширить, вывести за рамки «зубы-челюсти» и «отрезать-подпилить», то получается иной расклад.

Да и современные научные исследования склоняют чашу весов, как раз, в строну более широких взглядов на ту же окклюзию, на взаимосвязи зубо-челюстных аномалий с общими проблемами организма (см.здесь). Вопрос лишь в том, умеем ли мы видеть это «новое», готовы ли мы открыть для него двери. B хватает ли нам для этого прежних знаний. Ведь:

Или лучше жить и мыслить по старому? Зачастую "чужими" мыслями. То, что это удобнее - это очевидно. Но тогда не стоит расчитывать на какие то открытия и "прорывы"...

Ладно, отвлёкся, извиняюсь… 

Третье показание – разная длина мыщелков (ветви нижней челюсти). Без хирургии, при таком раскладе, никак не получится спозиционировать правильно (ровно) нижнюю челюсть.

Но правда надо понимать, что мыщелки разными не в один день стали. Это следствие неправильного роста, обусловленного деформацией (неправильным положением) черепных костей.

И здесь уместно и правильно будет обратить на эту (краниальную) проблему внимание. Лучше еще до операции. Это опять же к вопросу о «широте» взглядов.

Безусловно есть случаи ортодонтического лечения, когда одному ортодонту, без хирурга не справиться. Бессмысленно и неразумно это отрицать.

Но не в таких же масштабах, господа!

Не может быть, что каждый десятый должен оперироваться. Я вообще не понимаю, как удается хирургам столько пациентов получать от нас, ортодонтов. Это же стыд... Просто стыд и позор для нас. Когда мы можем в большинстве случаев помочь пациенту без хирурга… И повторюсь – этот факт говорит лишь о нашей (ортодонтической) несостоятельности. Ортодонты должны ортодонтию прежде всего развивать. А не на хирургов работать. И не затыкать пробелы в своих знаниях за чужой счёт. За счёт тех же хирургов (уж очень топорно иной раз получается). И тем паче, не за счёт пациентов (они же отдуваются в итоге за последствия). Развиваться надо, думать головой, взвешивать и анализировать всё тщательно и выходить за рамки привычных (и таких пусть даже удобных) шаблонов. И консолидироваться (с теми же хирургами), безусловно, тоже надо. Выходить на новую ступень сотрудничества. На продуктивный и конструктивный диалог. Но на несколько иных условиях, чем я выше описал. Уже пора, коллеги. Время пришло. В чём всем нам докторам (и ортодонтам, и хирургам), да и пациентам конечно, искренне желаю успехов.

Выводы:

 - Хирургический метод исправления прикуса есть и он имеет право на жизнь. Но! Не в тех масштабах, которые наблюдаются на сегодняшний день. 

- Если прозвучал напугавший вас приговор – сделать операцию по исправлению прикуса, попробуйте получить альтернативное мнение. Не факт, что операция действительно необходима. Но мнение это должно быть не просто охаиванием хирургического метода лечения, а отображать реальный альтернативный путь выхода из данной конкретной ситуации. И, как показывает практика, чаще всего такой путь удается найти. Было бы желание и цель…Ну и знания, само собой.

- Никогда не стоит делать операцию (применять хирургические методы), не использовав предварительно методы консервативные. Лишь только исчерпав ресурс нехирургических методов, можно идти на операцию. Хирургией и восполняется, собственно, невозможность исправить что либо консервативно (без операции). Хирургия (равно как и все "деструктивные способы - удаление, сепарация) - это самый последний (крайний) "рубеж обороны". Никогда не начинайте с хирургии! Но планируйте её (если есть показания) и предупреждайте об этом пациента, сразу, еще при первичной диагностике.

- Если действительно есть показания к хирургическому исправлению прикуса, то необходима тщательная подготовка к операции: стабилизация ВНЧС, развитие челюстей и зубных рядов, исправление положения зубов. А так же реабилитация и контроль после хирургического вмешательства. И здесь «солирует» именно ортодонт. Так что чёткое распределение "зон ответственности" и компетенции специалистов (хирурга и ортодонта) - это еще один ключ успешного (и совместного) лечения.

- Именно грамотная ортодонтическая диагностика способна отделить «мух от котлет» и определить нужна операция или нет. Хирурги вряд ли в этом вопросе объективны -  у них изначально задача подойти хирургически (других методов хирурги не знают). Что, в конечном итоге, ни коим образом не умаляет значимость хирургии вообще и мастерства хирургов в частности.

 Прозвучал приговор - операция? Давайте разберёмся...

    Записаться на диагностику
к ортодонту Филатову можно по телефону: + 7 925 771 15 83 или заполнив специальную форму: